В _____________ районный (городской)

                                 суд _______________________ области

                                 (края, республики)                 

        заявитель _________________________________

                                         (Ф.И.О., адрес)

                                 заинтересованное лицо: __________________________

                                        (наименование органа власти

                                       или должностного лица, адрес) 

                                                 Заявление

            об оспаривании действий (бездействия) должностного лица            

                              (органа государственной власти)                  

     "___"____________ 20__ г. ______________________________________

                                (указать наименование органа власти

 ________________________________   в  отношении  меня были совершены

  или должностного лица)

 неправомерные действия (допущено бездействие)  ____________________________________________,

                                    (указать, какие действия)

 нарушающие мои права и свободы, что подтверждается _________________

_____________________________________________________________________

                   (привести обоснование)

     На основании ст. 245, 254 ГПК РФ,

    1. Признать неправомерным_____________________________________

    2. Обязать _________________________________________________________

            указать наименование органа власти или должностного лица)

выполнить __________________________________________________________.

                 (указать, какие действия)

Приложения:                                                     

1. Доказательства, подтверждающие неправомерность действий

   ответчика

2. Копия заявления для ответчика   

3. Квитанция об уплате государственной пошлины

Подпись                                                         

Дата